Commune de Montrabé - Formulaire de demande d’occupation du domaine public

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Formulaire de demande d’occupation du domaine public

Les informations saisies dans le formulaire seront envoyées par courrier électronique, sans cryptage. Vous êtes informé(e) que le secret des correspondances transmises sur le réseau Internet n'est pas garanti.

Toutes les informations demandées ont pour seul destinataire la Commune de Montrabé.

Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés"). Pour l'exercer, adressez vous à : Commune de Montrabé - Mairie - Place F.Mitterrand - BP5 - 31850 Montrabé. Tél. 05 61 84 56 30 / Fax 05 61 84 56 33 - Courriel : urbanisme@mairie-montrabe.fr.

Informations vous concernant

Nom / Prénom * :

Demeurant à * :

Courriel * :

Téléphone :

Informations sur le donneur d'ordre

Adresse concernée * :

Occupation effectuée pour le compte de Madame et Monsieur * :

Informations sur le type d'occupation

Déménagement ^[1]
Pose d'une benne ^[1]
Mise en place d'un échafaudage ^[1]
Autre, à préciser :

Référence de l'arrêté d'Autorisation de travaux délivré par le service Urbanisme (le cas échéant) :

Informations concernant l'occupation

Date de commencement * :

Réalisés par l'entreprise * :

Durée de l'occupation * :

Précisions sur les travaux (nature, matériel utilisé...) :

Arrêté de circulation

Nécessité d'établir un arrêté de circulation

Pour interdiction de circulation
Pour modification des conditions de circulation
- par alternat : feux tricolores / panneaux
- par 1/2 chaussée

^[1] cocher la case correspondante

Les travaux qui débuteront sans autorisation se verront suspendus dans les plus brefs délais et une amende sera infligée au pétitionnaire.

Vous vous engagez à payer la redevance éventuelle d'occupation du domaine public en vigueur pour l'année en cours.

Cryptogramme

Copier ici le code * :

Avertissement

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- Nom / Pr�nom
- Demeurant �
- Courriel
- Adresse o� vont se d�rouler les travaux
- Travaux effectu�s pour el compte de Monsieur et madame
- Date de commencement
- R�alis�s par l'entreprise
- Dur�e des travaux

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